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第十八章 不随大流

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“既然眼底都看了,这个也没什么,陈浩说的,我同意。”黎红马上表态。组长表态,大家自然同意。

日后,他们这一组的几个人,都在各自的领域取得了成功,这与他们这种拼搏精神是分不开的。

“好,我去拿眼底镜来。”陈浩答应着,快步到办公室,从他的抽屉里取出眼底镜。

这个病人果然很重,正处于谵妄状态,不停地呻吟,不停地翻滚,无法正常沟通。

陈浩请病人的丈夫配合,费了很大的劲,才将病人的眼底看清楚。

看着陈浩直起身子,一直在旁边站着的周颖和翟向文的眼光,同时看向陈浩。

“眼底很差,视盆边缘消失,生理凹陷消失,静脉充盈明显,视网膜渗出可见,在三点、六点和十一点的方位,可见新鲜的出血,双侧的情况差不多。”陈浩将眼底的情况,告诉周颖和翟向文。

“周医生,准备一下,交班后,讨论这个病人的诊断和治疗方案。”翟向文经验丰富,听完陈浩说这个病人的眼底情况,他知道,这个病人的病情不简单。

“那另外一个病人的讨论......”今天刚好周五,是疑难病例讨论的时间。

“放在下周,那个只是疑难病例,病情不重,可以迟一点,先解决重的和急的病人。”翟向文非常果断。

交完班,医生们并不是像往常一样,先看完自己的病人,开完自己的病人的医嘱,才开始进行疑难病例的讨论。

特殊情况特殊处理,交班后,所有医生和梁英护长留下来,马上对重症室的病人进行讨论。

“病人为女性,48岁,因为‘感冒头痛’两周入院。患者在当地医院治疗,病情没有任何好转,相反,病情日渐加重,最近两天,病人出现乱语,烦躁,呕吐频繁而于昨晚转到我们医院急诊并收住我科。”周颖开始介绍病情。

“患者在当地医院做了几次腰椎穿刺,都以失败告终。从发病到现在,病人的体温大多处于低热状态,偶尔超过38°c,我看了一下当地医院的记录,他们已经用了不少种类的抗生素。”

“入院后的体查,病人处于谵妄状态,检查不合作,脑膜刺激征阳性,陈医生早上看了眼底,发现病人眼底水肿很明显,目前,还没有查到神经系统其他的阳性体征。”

周颖简明扼要地将病人的情况介绍一遍,陈浩接着将所看到的眼底的情况再说一遍。

“大家抓紧时间,踊跃发言。”翟向文做事的风格,与陈浩的风格,如出一辙。雷厉风行,不喜欢拖泥带水。

“我先说说我的看法。”周颖首先发言。这是常规,急诊时,谁收进来的病人,或者主管的医生,都是第一个发言的。

“这个病人以发烧起病,在当地按‘感冒’治疗,因为效果不好而用了大量的、多种类的抗生素,但病人的病情却越来越重。”

“神经系统检查,只发现明显的脑膜刺激征和明显的眼底水肿。所以,这个病人的定位诊断,我考虑为脑膜的病变,至于病因,我重点考虑结核性脑膜炎。”

周颖的发言,言简意赅。

“我同意周医生的意见,下一步,抓紧检查胸片,做腰穿检查,尽快明确诊断。”苏承庆也同意周颖的意见。

接下来的发言,冯德、谢冰霞他们,都同意周颖的意见。可见,一个人的思维,是很容易被别人影响的。

“陈医生,这是你的病人,你说说看。”翟向文又来直接点名了。

“我有几点不同的看法。”一开始,陈浩就说,他的观点与周颖的不一样,办公室里,大家顿时专注起来。

是啊,当大家都说是结核性脑膜炎的时候,似乎已经成为共识,想不到,陈浩一开口,就说有不同的意见。如果是其他人说,大家未必在意,可是,说话的人,是陈浩,是连翟向文也不敢轻视的陈浩。

“第一,这个病人的病情,呈一种介乎急性和亚急性之间的进展形式。据我问她的老公得知,病人这两天的体温,比原来升高不少,大多在38.5°c以上,我刚看了一下体温表,病人现在的体温为38.8°c。”

“病情的加重,与体温的增高,似乎有着某种关系。”

“另外,我翻看了病人在当地医院的用药记录,在到我们医院的前几天,当地的医生其实已经意识到,这个病人有可能是结核脑,所以,他们已经用了几天的异烟肼和链霉素。”

“虽然抗结核治疗不规范,但按道理,如果是结核感染,不应该在首次用药后,体温越来越高,这点,用结核脑似乎不好解释。”

“第二,这个病人目前处于谵妄状态,这种状态,我认为,是病人全身代谢状态的一种反映。病人的家属也说了,这一周来,病人几乎没有进食,所以,这个病人会不会有水、电解质和酸碱平衡的失调?谵妄是不是与这些因素有关?我觉得要注意这方面的情况。”

“第三,这个病人目前的主要矛盾是颅内压明显增高,这个可以从眼底的表现来做出判断。一般而言,能导致病人颅内压明显增高的感染性疾病,必须小心有没有隐球菌性脑膜炎。”

“虽然,大家都说,隐球菌的感染,大多与身体状态有关。但我看最近的文献报道,很多这样的病人,并没有使用免疫抑制剂,身体状态也不差。所以,在这个问题上,很多学者提出来,要改变观念,不要被所谓的‘条件致病菌’所迷惑。”

“所以,我认为,这个病人最有可能的诊断,是隐球菌性脑膜炎。最有效的诊断方法,是腰穿留取脑脊液做生化、常规、隐球菌培养和墨汁图片检查。”

“最后一个问题,如果真的是隐球菌感染,我们医院有没有二性霉素b?”

陈浩的话,条分缕析,明明白白,翟向文一边听,一边点头。

陈浩讲完后,坐在离陈浩不远的周颖,对陈浩伸出大拇指,这说明,周颖是认可陈浩的分析的。

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