“秦司长，这是医共体信息化建设可行性报告和慢性病防控现状分析。”李泽岚将两份装订精致、标注“机密”的文件轻轻放在桌案上，指尖在“信息孤岛”“防控碎片化”“重复检查率高”等关键词上反复划过，语气凝重，“目前全国仅有三成医共体实现病历互通，六成基层医疗机构无法实时调取上级医院检查结果，导致患者重复检查率高达23%，每年浪费医保基金超百亿元；而高血压、糖尿病等慢性病患者中，基层规范管理率不足五成，跨机构转诊时病情信息断档、用药记录缺失，已成为影响诊疗效果、加重患者负担的关键堵点。更严峻的是，偏远地区慢性病患者因缺乏规范管理，并发症发生率较城市高出30%，很多群众因此陷入‘因病致贫、因病返贫’的困境。”
秦飞接过文件，逐页仔细翻阅，眉头随内容不断拧紧。报告中附着的调研照片触目惊心：西部某乡镇卫生院，医生拿着患者的纸质病历，无法调取上级医院的ct报告，只能重新开具检查单；中部某村卫生室，慢性病患者的随访记录还是手写在本子上，字迹潦草、信息不全；东部某医共体，因系统不兼容，县城医院与乡镇卫生院的数据无法同步，患者转诊时需重新挂号、重新做全套检查。“信息化是打破医疗壁垒的关键，慢性病防控则关系到亿万群众的长期健康，更是衔接乡村振兴的重要举措，这两项工作必须同步推进、一体部署，不能有丝毫拖延。”秦飞放下文件，目光坚定地看着李泽岚，“泽岚，你牵头组建专项工作组，抽调信息中心、疾控局、医政司的骨干力量，形成工作合力。信息化建设先在东、中、西各选一个试点省份，分类探索模式，总结经验后全国推广；慢性病联防联控要尽快制定统一规范，把管理责任压实到医共体，明确各级机构的职责分工，实现全流程闭环管理。”
“明白！”李泽岚应声，眼神中透着笃定，“我已提前梳理了各地的基础条件，选定浙江、湖北、陕西三省作为信息化试点。浙江经济发达、信息化基础好，可探索‘全域互联、数据共享’模式，打造全国标杆；湖北地处中部，城乡差距明显，侧重‘城乡协同、上下互通’，破解区域发展不均衡难题；陕西偏远地区多、医疗资源匮乏，聚焦‘远程赋能、精准帮扶’，让偏远地区群众也能享受到优质医疗资源。慢性病防控方面，我已组织疾控局和相关专家，起草了《县域医共体慢性病规范管理指南》初稿，明确筛查、诊疗、随访、康复全流程标准，拟在山西万荣、甘肃榆中等示范地区先试点推行，再逐步完善后印发全国。”
三天后，医共体信息化建设与慢性病联防联控专项工作组正式成立。工作组下设信息化推进组和慢病防控组，每组配备10名骨干人员，涵盖信息技术、临床医学、公共卫生等多个领域。成立当天，李泽岚召开第一次工作会议，明确工作目标、细化职责分工：“信息化推进组要在一个月内完成三个试点省份的实地调研，制定针对性的实施方案；慢病防控组要加快完善《指南》初稿，下周就赴山西万荣开展试点调研，收集基层的意见建议，确保指南符合基层实际、具有可操作性。我们的工作要坚持‘问题导向、实用为先’，不能搞花架子，要真正解决基层的痛点、群众的难点。”
会议结束后，李泽岚立即带队奔赴第一个试点省份——浙江。经过两个多小时的飞行，抵达杭州时已是下午。刚下飞机，他便直奔杭州市卫生健康委信息中心，实地考察当地初步建成的区域医疗信息平台。走进信息中心大厅，巨大的电子屏幕占据了整面墙壁，屏幕上实时跳动着各类数据：全市13家医共体的接诊量、慢性病患者管理数、远程会诊请求量、重复检查率变化趋势……一目了然。平台的操作区，工作人员正熟练地处理着各类数据查询、远程会诊请求。
“李副司长，欢迎您来考察指导。”信息中心主任赵伟快步上前，热情接待，“我们的区域医疗信息平台已建成运行一年，目前已实现全市13家医共体、286家医疗机构的信息互通，涵盖病历、检查报告、用药记录、医保结算等全维度数据。患者在任何一家机构就诊，医生都能实时调取其完整的健康档案和诊疗记录，不用再重复检查、重复开药。去年全年，平台远程会诊量达8.6万次，基层重复检查率从25%下降至11%，节省医保基金超2亿元，群众的满意度提升了18个百分点。”
李泽岚仔细查看系统功能，一边听赵伟介绍，一边不时提出疑问：“平台覆盖的多是城市周边的医共体，偏远山区的乡镇卫生院和村卫生室，数据同步有延迟吗？基层医生，尤其是村医，对系统的使用率和熟练度如何？有没有针对老年人、残疾人等特殊群体的健康数据采集措施？”
赵伟脸上的笑容淡了几分，语气略显尴尬：“李副司长，您问到了我们的痛点。确实存在三个问题：一是部分山区乡镇网络信号不稳定，数据同步有时会延迟1-2天，极端天气下甚至会出现数据丢失的情况；二是基层医生，尤其是村医，年龄偏大、文化水平有限，三成以上的村医因操作不熟练，仍习惯用纸质记录，系统利用率没达到预期；三是山区老人大多不会使用智能手机，健康数据无法及时上传，医生下乡随访时，山区没信号，记录的病情信息得回城后才能录入系统，经常错过最佳干预时机。”
“信息化建设不能搞‘重技术、轻实用’，更不能搞‘城市优先、农村滞后’，要让基层用得上、用得好，让偏远地区的群众也能享受到信息化带来的便利。”李泽岚语气坚定，当场提出三点要求，“第一，立即协调通信管理部门，三个月内完成偏远乡镇和行政村的网络信号全覆盖，升级通信基站，确保数据传输稳定；第二，简化平台操作界面，增设‘基层快速入口’，一键调取病历查询、远程会诊、随访记录等核心功能，删除冗余模块；第三，组建专业培训团队，下沉基层开展手把手教学，分批次对基层医生和村医进行培训，确保每位医生都能熟练操作，培训考核不合格的，暂停执业资格，直至培训合格。”
杭州市卫生健康委主任当场表态：“李副司长，您放心，我们立即落实。明天就联合省通信管理局、三大运营商，制定偏远地区网络信号覆盖方案，倒排工期；培训团队三天内组建到位，下周一开始赴山区开展培训；平台优化工作也立即启动，一周内完成‘基层快速入口’的研发上线。”
离开信息中心，李泽岚一行没有休息，直接驱车前往杭州市淳安县。这里山多地广，下辖23个乡镇卫生院、186家村卫生室，半数村卫生室位于海拔500米以上的山区，是检验信息化建设实用性的关键场景。经过三个多小时的颠簸，抵达淳安县枫树岭镇卫生院时，已是傍晚时分。卫生院的院子里，几位村民正围着医生抱怨，看到李泽岚一行，纷纷围了上来。
“领导，您可得给我们做主啊！我去县城医院做了ct，回来在镇上卫生院看病，医生说调不到报告，让我再做一次，这不是花冤枉钱吗？”一位中年村民激动地说。
“是啊，我妈有高血压，医生说要定期随访，可村医每次来随访，都只是量量血压，说数据要回城后才能录入，有时候过了半个月，药都快吃完了，调整用药的通知还没下来。”另一位村民补充道。
李泽岚耐心倾听村民的诉求，随后走进卫生院的诊疗室。院长胡敏正对着电脑发愁，看到李泽岚，连忙上前汇报：“李副司长，您来了。我们去年就接入了市级医疗信息平台，但问题确实很多。村里老人大多不会用智能手机，健康数据没法及时上传；医生下乡随访时，山区没信号，记录的病情信息得回城后才能录入，经常错过最佳干预时机；而且平台功能太复杂，我们平时接诊忙，没太多时间钻研，有时候想调取上级医院的检查报告，找半天都找不到入口，只能让患者重新检查，村民意见很大。”
李泽岚走到电脑前，亲自操作了一遍平台系统，发现确实存在界面繁琐、操作复杂的问题，仅病历查询就需要点击五个步骤才能找到。“这样的系统，别说基层医生，就是市级医院的医生操作起来都费劲。”他皱着眉头说，“平台优化一定要立足基层实际，多听基层医生的意见，让操作更简单、更便捷。另外，针对山区信号不好的问题，除了升级通信基站，还要为基层医生配备便携式离线终端，随访时可以离线记录数据，回到有信号的地方后自动同步到平台，确保数据不遗漏、不延迟。”
胡敏闻言，脸上露出了希望：“要是能配备离线终端，再简化一下系统操作，我们的工作就好开展多了，村民也不用再花冤枉钱做重复检查了。”
“这些措施都会尽快落实，你们再坚持一下。”李泽岚安慰道，随后又详细询问了卫生院在信息化建设中的其他困难，一一记录在笔记本上，承诺会协调相关部门逐一解决。
离开淳安县时，已是深夜。车子行驶在蜿蜒的山路上，李泽岚望着窗外漆黑的夜空，心中暗暗下定决心：一定要让信息化建设真正扎根基层，打破医疗资源的空间壁垒，让偏远地区的群众也能享受到优质、便捷的医疗服务。
第二天一早，李泽岚一行马不停蹄地赶往第二个试点省份——湖北。相较于浙江的全域互联，湖北的医共体信息化建设正卡在“城乡衔接”的节点上。经过半天的飞行，抵达武汉后，他们直接驱车前往孝感市云梦县——这里是湖北城乡医疗差距的典型代表，县城医院已实现数字化管理，但乡镇卫生院和村卫生室仍沿用老式系统，数据无法互通，信息化建设进展缓慢。
走进云梦县人民医院，现代化的诊疗设备、数字化的诊疗流程让人眼前一亮。院长王强介绍道：“我们医院三年前就完成了数字化升级，建成了电子病历系统、影像归档和通信系统，诊疗效率提升了40%。但问题是，乡镇卫生院的设备太老旧，还在使用十年前的老式系统，与我们的系统不兼容，数据无法互通，患者从乡镇转诊到县城，还是要重新挂号、重新做全套检查，既浪费时间，又加重了患者负担。”
随后，李泽岚一行前往云梦县伍洛镇卫生院。与县城医院的现代化形成鲜明对比，这里的诊疗设备陈旧，诊疗室里的电脑还是老式的cRt显示器，系统界面简陋，只能记录简单的患者信息和诊疗记录。院长刘军面露难色：“李副司长，我们也想接入上级医院的信息平台，实现数据互通，可卫生院的设备太老旧，服务器根本承载不了新系统，更换设备需要一笔不小的资金。县里财政紧张，每年的医疗经费仅够维持基本运营，根本拿不出钱更换设备，信息化建设只能搁置。”
“我们也想帮基层更换设备，但县里财政确实困难，去年的教育、水利项目已经占用了大部分资金，医疗方面的投入实在有限。”云梦县卫健局局长补充道，语气中满是无奈。
李泽岚召集省、县两级卫健部门和财政部门负责人，在伍洛镇卫生院召开现场办公会。“信息化建设是医共体建设的重要支撑，不能让基层因为资金问题掉队，更不能让城乡数据壁垒影响群众看病就医。”李泽岚语气坚定，“资金问题由省、县、中央三级共同承担：省里从医改专项基金中划拨一部分，县里从年度财政预算中配套，中央给予适当补贴，三个月内完成基层医疗机构的设备更换和系统升级。同时，明确由医共体牵头医院负责区域信息平台的维护和技术支持，费用从医保基金结余中列支，减轻基层医疗机构的负担。另外，建立设备更新长效机制，每五年对基层医疗设备进行一次全面排查和更新，确保信息化建设持续推进。”
湖北省财政厅负责人当场回应：“李副司长，您放心，我们立即调整资金用途，下周内就将省级补贴资金拨付到位，同时督促县里尽快落实配套资金，确保设备采购和系统升级工作顺利推进。”
解决完云梦县的资金难题，李泽岚一行又前往湖北其他几个县市区，实地查看信息化建设情况，针对发现的问题，逐一提出整改要求，明确整改时限。离开湖北时，李泽岚反复叮嘱湖北省卫生健康委负责人：“一定要坚持‘城乡协同、均衡发展’的原则，不能只注重县城医院的信息化建设，要把更多精力放在基层，确保乡镇卫生院和村卫生室都能接入信息平台，实现数据互通，让城乡群众享受到均等化的医疗服务。”
第三站，李泽岚一行抵达陕西西安，重点考察偏远地区的远程医疗落地情况。陕西地处黄土高原，地形复杂，偏远地区多，医疗资源匮乏，远程医疗是破解这一难题的重要手段。但调研发现，当地的医共体虽大多搭建了远程会诊平台，但使用率极低，部分地区一季度仅开展远程会诊32次，远未达到预期效果。
在延安市吴起县，李泽岚一行走进白豹镇卫生院。这里的远程会诊室宽敞明亮，配备了高清摄像头、显示器和专业的诊疗设备，但角落里布满了灰尘，显然很久没有使用过。院长张小梅面露愧疚：“李副司长，实在对不起，我们辜负了上级的期望。不是我们不想用远程会诊平台，是它解决不了实际问题。我们接诊的大多是高血压、糖尿病等慢性病患者，这些患者需要现场查体、调整用药，远程会诊只能看报告，没法直观了解患者的身体状况，给出的建议也不具备针对性；而且专家回复不及时，有时候我们提交会诊请求，两三天才得到回应，患者早就转到上级医院了，平台也就成了摆设。”
李泽岚查看了会诊记录，发现大多是简单的病情咨询，缺乏具体的诊疗指导和用药调整建议，部分会诊记录甚至是为了完成考核任务而虚构的。“远程医疗不能只停留在‘看报告、给建议’的层面，更不能成为应付考核的摆设，要打造‘远程门诊+现场实操’的模式，真正发挥作用。”他提出具体解决方案，“第一，由医共体牵头医院的慢性病专家，每周固定时间坐诊远程门诊，实时解答基层医生的疑问，为患者提供精准的诊疗指导；第二，每月安排专家下沉一次，结合远程会诊案例，开展现场带教，提升基层医生的诊疗能力；第三，建立会诊响应机制，普通会诊2小时内回复，紧急会诊30分钟内回复，对未按时回复的专家，进行通报批评，并与职称晋升挂钩；第四，扩大远程医疗的覆盖范围，除了远程会诊，还要开展远程影像诊断、远程心电诊断、远程教学等服务，让基层医生足不出户就能享受到优质的技术支持。”
延安市卫生健康委主任当场表态：“我们立即落实您的要求，明天就组织牵头医院的专家，制定远程门诊排班表，下周一开始试运行；同时建立会诊响应考核机制，加强对专家的管理，确保会诊响应及时、指导有效；另外，我们会尽快扩大远程医疗的覆盖范围，让更多基层医疗机构受益。”
在吴起县的调研中，李泽岚还发现，当地的慢性病患者大多居住在偏远山区，交通不便，很少到卫生院复查，规范管理率不足40%。“慢性病防控与信息化建设要深度融合，不能脱节。”李泽岚强调，“要利用信息化平台，为每位慢性病患者建立电子健康档案，家庭医生团队通过平台实时跟踪患者的用药情况、病情变化，定期开展线上随访；对偏远地区的患者，要开展上门随访，利用便携式设备采集健康数据，实时上传到平台，实现全流程规范管理。”
在推进信息化建设的同时，慢性病联防联控工作也同步展开。李泽岚组织专家制定的《县域医共体慢性病规范管理指南》初稿完成后，他带领慢病防控组，直奔山西万荣县试点推行。万荣县是县域医共体建设的示范地区，基层医疗条件相对较好，群众对医改政策的认可度也较高，是推行慢性病规范管理的理想试点。
抵达万荣县后，李泽岚一行直接前往汉薛镇卫生院。这里的慢性病患者管理工作虽有一定基础，但仍存在诸多不规范之处。院长王志强拿出厚厚的患者档案，一脸无奈：“李副司长，我们辖区有高血压患者320人、糖尿病患者180人，但很多患者不按时服药，也不定期复查，管理难度很大。有些患者住在偏远村庄，距离卫生院有十几公里，我们派人随访，来回要走两个多小时，人力有限，根本顾不过来；还有些患者对慢性病认识不足，觉得没症状就不用治疗，对我们的随访很抵触，甚至拒绝配合；另外，基层医生缺乏系统的慢性病诊疗培训，对复杂病情的处理能力不足，也影响了规范管理的效果。”
李泽岚翻阅着患者档案，发现部分随访记录填写不规范，用药调整建议不明确，甚至存在代签现象。“慢性病管理是一项长期工作，必须要有耐心、有方法，更要有完善的机制保障。”他说道，随后召集县卫健局、疾控中心、医共体牵头医院负责人和基层医生代表，召开慢性病联防联控座谈会，广泛听取意见建议。
座谈会上，基层医生们纷纷发言，诉说工作中的困难：“我们想开展健康教育，但缺乏专业的教材和宣传资料，村民们也不愿意参加；”“慢性病患者的随访费用没有纳入医保报销，部分患者觉得复查花钱，就不愿意来；”“我们没有专门的慢性病管理团队，医生既要接诊，又要随访，精力有限。”
李泽岚认真倾听，逐一记录，随后提出“筛查建档、分级诊疗、随访康复、健康教育”四位一体的防控模式，针对性地解决基层的痛点问题：“第一，开展全域免费筛查，组织医共体牵头医院的专家和基层医生，组成筛查团队，深入各村开展慢性病免费筛查，为所有确诊患者建立电子健康档案，纳入医共体统一管理，实现‘一人一档、动态跟踪’；第二，按病情轻重分级管理，轻症患者在基层医疗机构治疗随访，重症患者转诊至上级医院，病情稳定后再转回基层，实现双向转诊闭环，避免患者无序流动；第三，组建专业的家庭医生团队，每个团队配备1名全科医生、1名护士、1名村医，明确分工，联合开展随访，为偏远地区患者提供上门服务，随访费用从医保基金中列支，减轻患者负担；同时，从医共体结余分配中拿出一部分，作为家庭医生团队的激励资金，根据慢性病规范管理率和患者满意度发放，提高他们的工作积极性；第四，开展常态化健康教育，组织专家编写通俗易懂的慢性病防治手册，通过村广播、宣传栏、健康讲座、微信群等多种形式，普及慢性病防治知识，提高患者对慢性病的认识，引导患者按时服药、定期复查；第五，加强基层医生培训，由医共体牵头医院定期组织慢性病诊疗培训，邀请上级专家开展现场带教，提升基层医生的诊疗能力和管理水平。”
为了让防控模式落地见效，李泽岚还协调医保部门，将慢性病患者的随访费、复查费、常用药费用纳入医保报销范围，报销比例提高至80%，减轻患者的经济负担；协调财政部门，为基层医疗机构配备慢性病管理专用设备和宣传资料，保障工作顺利开展。
在万荣县试点期间，李泽岚一行还走访了多个村庄，与慢性病患者面对面交流，了解他们的需求和困难，耐心讲解慢性病防治知识和相关政策。一位年过六旬的高血压患者张大爷，之前一直不按时服药，经过李泽岚的耐心劝说和医生的上门随访，终于认识到慢性病管理的重要性，开始按时服药、定期复查。“以前我觉得没症状就不用吃药，还能省点钱，现在知道了，高血压不控制，会引发心梗、脑梗，多亏了领导和医生的提醒，我以后一定好好吃药，定期复查。”张大爷笑着说道。
经过三个月的试点，浙江、湖北、陕西三省的信息化建设取得显着成效：浙江偏远乡镇网络信号全覆盖，基层医生系统使用率从68%提升至92%，重复检查率下降至8%；湖北基层医疗机构设备更换和系统升级全部完成，实现城乡医共体信息互通，患者转诊时间平均缩短了1.5小时；陕西远程门诊常态化运行，会诊响应及时率达100%，基层慢性病诊疗能力明显提升，远程会诊量较之前增加了3倍。
慢性病联防联控也初显成效：山西万荣县慢性病患者规范管理率从48%提升至76%，患者服药依从性提高了32%，并发症发生率下降12%；汉薛镇卫生院的家庭医生团队已开展上门随访1200余次，举办健康讲座36场，发放宣传资料5000余份，越来越多的患者开始重视慢性病管理，主动配合随访和复查。
回到北京，李泽岚向秦飞司长详细汇报了试点情况，并提交了试点经验总结报告。“信息化建设和慢性病联防联控的试点经验已整理完毕，下一步计划在全国推广。”李泽岚说道，“信息化方面，我们将制定统一的技术标准和操作规范，确保各地平台互联互通，同时加大对中西部地区和偏远地区的资金支持和技术帮扶，缩小区域差距；慢性病防控方面，我们将根据试点反馈的意见，进一步完善《县域医共体慢性病规范管理指南》，尽快印发全国，同时建立考核评估机制，将慢性病规范管理率、患者满意度等指标纳入医共体考核体系，与项目资金分配、职称晋升挂钩，压实管理责任。”
秦飞司长满意地点点头，脸上露出了欣慰的笑容：“做得很好！信息化打破了医疗资源的空间壁垒，慢性病防控筑牢了群众健康的第一道防线，这两项工作的推进，让医共体建设更具生命力，也让改革成果真正惠及了亿万群众。接下来，要持续跟踪各地推广情况，及时解决出现的新问题，不断完善政策措施，推动基层医疗改革向纵深发展，为实现‘健康中国’的目标打下坚实基础。”
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